脑卒中后遗症下肢功能障碍的外科治疗


    脑和脊髓血管病、颅脑脊髓损伤、颅脑脊髓肿瘤、感染等中枢神经系统疾患累及锥体束时,可通过类似于脑瘫的机制而导致肢体痉挛状态。尤以中、老年脑卒中后遗症下肢功能障碍多见,以偏瘫痉挛性瘫为主,临床表现类同偏瘫型痉挛型脑瘫。对于此类非脑瘫性痉挛状态患者,采用神经术式同样可有效缓解痉挛,其疗效并不低于脑瘫病例。

    一、选择性周围神经部分切断术治疗脑卒中

    于炎冰、张黎等回顾分析20003月至20056月实施的356例显微神经外科手术治疗非脑瘫性痉挛状态,其中脑血管意外77例。根据病例的不同情况采用相应的选择性周围神经部分切断术,包括:胫神经、坐骨神经、肌皮神经、正中神经、尺神经、闭孔神经、副神经、颈段和腰骶段脊神经前、后根等。全部患者平均随访28个月。95.2%患者术后立即感觉痉挛状态缓解,随访期间缓解率为90.7%,运动功能改善率为87.6%。生活质量提高率为91.3%。术后23.3%发生肢体感觉障碍,19.5%发生肌无力,随访期间均见不同程度好转。术后9.3%痉挛状态不同程度复发。笔者认为选择性周围神经部分切断术是治疗中、老年脑卒中后遗症下肢痉挛状态安全有效的手术方法。

    二、成人脑卒中患者下肢瘫痪的综合治疗

    65%75%的脑卒中患者可恢复足够的下肢功能,能够行走。这是因为下肢的功能对感觉的依赖没有上肢那样严格,而行走所必需的肢体活动都不是精细运动,这些功能在负重位时通过原始的姿势反射得到加强。多数没有完全恢复的偏瘫患者,都需要用外部支持或支架来协助独立行走,至少在早期阶段如此。

    脑卒中后摆正下肢的姿势、活动范围练习在恢复的早期阶段就应开始,主要的治疗目标是防止关节出现挛缩。这种治疗从运动恢复和步态锻炼期持续至神经损害稳定期,患者需要合适的特定助行支架帮助行走。在早期阶段麻痹通常是松弛性的,姿势不良可产生畸形。被动活动范围锻炼可防止出现不良的动作姿势,早期选用合适的矫形器可防止马蹄足畸形。

    在患者全身情况允许的条件下,尽可能早的站立和行走对防止下肢畸形有极大帮助。在急性后期对麻痹松弛的肌肉进行电刺激治疗可帮助保持肌力和关节活动,并可作为一种感觉运动训练工具以增加机体对肌肉收缩的感受。所有这些都有利于脑卒中后肢体的功能恢复。在急性后期的开始阶段,可通过皮肤刺激进行;但在以后的恢复期,电极可直接置于运动神经上,通过手动或由肢体体位改变自动激发的外置式发送器来控制刺激。

    手术至少要推迟至脑卒中6个月后进行,多数患者在最初68周出现快速的自动恢复,然后巩固所获得的恢复,并适应患有残疾的生活。患肢的控制获得进步,而这是手术达不到的疗效。脑卒中后69个月,患者的自发恢复将达到顶点,所以一定要认清功能恢复的限度。应该对患者详细解释清楚手术的结果,以免术后产生不切实际的希望。如果非手术措施无法保持卫生和皮肤护理,或如果手术有可能改善患者的功能,例如可使患者放弃支架而自由步行或能矫正严重的畸形而使肢体可以使用支架,即有手术的适应证。偶尔,手术可用于改善严重畸形肢体的外观。软组织手术最为常用,如肌肉、肌腱延长或转位手术,必要使实施骨骼手术,如跟距关节融合矫正足内翻畸形。

    三、脑卒中足的畸形预防与矫正

    马蹄内翻足是脑卒中患者最常见的畸形,也可发生其他类型的畸形如单纯马蹄足、前足内翻、无小腿三头肌痉挛的足下垂,偶见足扁平外翻,后者常伴有足趾内卷畸形。此畸形主要是由于背屈外翻肌力量不足且拮抗肌过度活动所致。手术目的是使患者走路时不用支架或当本体感觉受损或背屈肌肌力不足情况下能够带支架走路。在无趾伸肌协助,胫骨前肌仍有中等肌力时,矫正内翻使足部平衡后,足下垂可自动矫正。不管胫骨前肌、胫骨后肌、比目鱼肌、躅长屈肌、趾长屈肌在摆动相和触地相的活动如何,其活动通常延伸至下一时相,且常为持续性;当然也可以没有活动。因此,触地相或摆动相的足内翻畸形可南上述肌肉中的任何一块引起。但在脑卒中康复患者,胫骨后肌腱很少成为畸形因素。

    Perry等根据其手术经验和步态肌电图的研究,建议采用如下手术治疗脑卒中马蹄内翻足:将胫骨前肌1/2与内侧1/2分开并切断;经一恰在踝近侧水平的切口把游离部分的胫骨前肌拉出,通过皮下隧道将其拉至第三楔状骨的背侧;显露此处的楔骨,然后在骨上做两个会聚的钻孔,再用刮匙将其贯通形成隧道,再将肌腱的游离部分通过隧道反折后自行襻状缝合附着点。足弓处松解足趾屈肌,通过后方切口找到隧道处拇长屈肌腱,剥离此肌腱,并将其通过骨间膜上的大窗口向前转位,从楔状骨切口将肌腱拉出,以与胫骨前肌腱相反的方向通过第三楔骨隧道。按前述方法延长跟腱。在踝关节中立位、足轻度外翻的位置,把此二肌腱做成襻状与自身缝合,再互相缝合在一起。如果趾长屈肌在摆动期有活动性收缩,可将其转移以取代躅长屈肌转位。

    术后处理:术中因同时做了跟腱延长,故足略呈跖屈位石膏固定。6周后拆除石膏,用交锁踝关节支架保护足部约6个月左右。由于偏瘫患者的肌肉要么收缩活动显著增强,要么毫无活动,瘢痕愈合需要数月的时间才能达到足够的抵御张力的强度。

    1976Tracy报道了35例手术治疗的成人偏瘫并马蹄内翻足患者,其中32例术后取得满意效果。他采用Mooney等所描述的手术方法,即跟腱三处半切断、开放“Z”形延长后将胫骨后肌腱缝到内踝近端、胫骨前肌腱一半转移到第三楔骨,并在每个足趾的基底部横断趾短屈肌腱及趾长屈肌腱。所有术后能满意背屈足部的患者,在术前都能够选择性地随意活动胫骨前肌或胫骨前肌有某种程度的活动。

    四、髋关节畸形的矫正

    内收肌痉挛所致剪式步态是目前唯一仍采用手术治疗的髋关节功能障碍。为确定内收肌群在某个患者的髋关节屈曲中是否必须,应采用局部麻醉将闭孔神经阻滞。若闭孔神经阻滞后患者不会走路,则手术将无益处。与此相反,假如步态得到暂时改善,则可切断闭孔神经前支。如果局麻的作用可持续较长时间,可重复12次闭孔神经阻滞,偶尔可获得持久性效果。

    脑卒中患者很少有指征行髋关节屈曲挛缩手术松解,因为髋关节屈曲肌力的降低可能使患者丧失行走能力。如步态肌电图显示髋关节屈肌和内侧胭绳肌有持续性活动,行髂腰肌松解、长收肌腱切断、内侧胭绳肌转位至股骨有可能使下肢恢复直立姿势。

    五、上肢畸形的矫正

    要恢复脑卒中患者上肢正常功能是极其困难的,约有1/3的患者患肢将永久丧失功能。这主要是因正常功能的上肢,其神经、肌肉功能极其精细和复杂,且受到精细的感觉信号的调节。上肢永久性的感觉、运动功能障碍是无法治愈的,残留功能丧失是不可避免的。因此,上肢和手的康复主要是训练患者像独臂人那样完成日常生活,如果患者出现足够的神经功能恢复,就应补充肢体训练发挥辅助功能。

    矫形外科医师可以采取松解挛缩、削弱引起不平衡和畸形的痉挛肌肉、移位有功能的肌肉等措施在一定程度上恢复肢体的平衡。这些手术也可减轻引起运动障碍、影响参加其他康复治疗计划的持续性疼痛。

    六、Ilizarov脑血管微循环重建术

    秦泗河在俄罗斯库尔干“国家Ilizarov创伤修复与矫形重建中心”考察时,发现该中心用Ilizarov技术治疗脑卒中,即相对游离大脑皮质缺血部位的一块颅骨。安装Ilizarov牵拉器,通过颅骨持续、缓慢的微创牵拉、缓慢移动颅骨块,刺激大脑皮质病变区域的微循环,改善脑卒中后遗症功能。据俄罗斯专家介绍,取得一定疗效,但未见文献报告。

发布于2011年10月27日 09:37 | 评论数(2) 阅读数(1954) 我的文章

遗传性痉挛性截瘫(HSP)临床表现


HSP临床共性特征,发病年龄广,可婴幼儿发病亦可成年发病乃至老年发病,一般多在少年发病,同一个家族病情轻重也有明显差别。男女均可发病,但男性似乎多于女性;双下肢进展性痉挛性截瘫,但进展速度多样化;运动系统功能障碍普遍,但可合并其他多种病症;往往存在家族史,但家系内不同患者病情不尽相同;不同基因分型HSP,临床表现、病情严重程度及病程进展不同。因此HSP临床可划分为单纯型和复杂型,前者又可划分为早发和晚发型。

    1.单纯型  是临床最常见类型,主要临床表现是双下肢痉挛性截瘫、肌张力增高、腱反射亢进,肌力正常或稍减低,患病最初自我感觉双下肢僵硬、走路易跌绊、上楼困难,其他表现为:约10%65%的患者感觉障碍(主要为下肢远端位置觉和震动觉消失),约50%的患者可有尿频与尿急等括约肌功能障碍现象,约33%的患者可在发病后数年出现足畸形(如足尖着地步态或弓形足),少数患者可出现肢体远端肌肉萎缩(一般在起病10余年后展现下肢远端肌肉轻度萎缩)、少数患者上肢亦可受累而在发病早期呈现上肢痉挛和双手僵硬与动作笨拙、罕见轻度构音障碍。其中,早发型在35岁前发病,不乏幼儿期发病,是HSP最常见临床类型,病情进展缓慢,多在  数十年后亦无明显进展,仅有极少数晚年需要轮椅;晚发型35岁后发病,病情进展快,常于40~65岁出现行走困难,多见60岁左右就丧失行走能力而需轮椅辅助移动。

    2.复杂型  临床相对少见,除外上述单纯型临床表现还可合并多种病症而形成多种临床综合征。①Ferguson-Critchley综合征:临床特征为中年发病,出现四肢锥体系症状、协调障碍、深感觉减退,眼部症状可展现眼球震颤、侧向及垂直注视受限、假性眼肌麻痹、视神经萎缩、复视等,可伴有四肢僵硬、面无表情、前冲步态和不自主运动等锥体外系症状,呈常染色体显性遗传。②Kjellin综合征:20岁左右发病,痉挛性截瘫伴下肢肌肉进行性萎缩、小脑性构音障碍、精神发育迟滞、视网膜色素变性,呈常染色体隐性遗传。③Mast综合征:11~20岁发病,痉挛性截瘫伴构音障碍,痴呆、面具脸、手足徐动和共济失调,呈常染色体隐性遗传。④Troyer综合征:儿童早期发病,主要表现为痉挛性截瘫,伴肢体远端肌肉萎缩、身材短小,轻度手指徐动和耳聋,部分病例不自主苦笑、构音障碍,至2030岁不能走路,呈常染色体隐性遗传。⑤Sjogren-Larsson综合征:婴幼儿期发病,生后不久出现颈、腋窝、肘窝、下腹部及腹股沟等皮肤弥漫性潮红和增厚,随后皮肤角化脱屑呈暗红色鳞癣(先天性鱼鳞癣),出现进行性痉挛性截瘫或四肢瘫(下肢重),伴有假性球麻痹、癫痫大发作或小发作、手足徐动、轻~重度精神发育迟滞,患儿身材矮小、牙釉质发育不全、指(趾)生长不整齐,1/3患儿可见视网膜黄斑色素变性、视神经萎缩但不失明,预后不良,多在发病不久死亡,罕见存活至儿童期,呈常染色体隐性遗传。⑥Behr综合征:10岁前逐渐出现视力下降、眼底视盘颞侧苍白、乳头黄斑束萎缩,合并双下肢痉挛、腭裂、言语不清、肢体远端肌肉萎缩、畸形足、共济失调和脑积水等,又有称之为“视神经萎缩一共济失调综合征”,完全型常于20岁前死亡,呈常染色体隐性遗传。⑦Charlevoix-Saguenay综合征:多在幼儿期发病,表现为痉挛性截瘫、共济失调、智力低下、尖瓣脱垂、双手肌萎缩和尿失禁等。⑧HSP伴锥体外系体征:如静止震颤、帕金森样肌强直、肌张力减低性舌运动和手足徐动症等,最常见帕金森综合征样痉挛无力和锥体束征。⑨HSP伴多发性神经病:表现为感觉运动性多发性神经皮质脊髓束病变体征,儿童或青少年期起病,至成年早期不能行走时病变才停止进展,腓肠神经活检呈典型增生性多发性神经病。

    总之,痉挛性截瘫的主要特点为:青少年时期发病的缓慢进行性发展的双下肢上运动神经元性瘫痪,多有家族史,多为常染色体显性遗传,少数为隐性遗传。临床可见渐进性双下肢痉挛性瘫,肌张力增高,腱反射亢进,病理征阳性。目前尚无有效药物治疗。

    近年,于炎冰、张黎等尝试采用腰骶部SPR(辅以SAR)对该病进行治疗。回顾分析20027月至20067月显微手术治疗的11例痉挛性截瘫患者,术前下肢均呈现明显痉挛状态,全部采用改良选择性腰骶部脊神经后根部分切断术,术后即刻痉挛状态缓解率为100%,平均随访21.3个月。随访期间痉挛状态缓解率为100%,步态功能改善率为63.6%( 7/11),生活质量提高率为100%27.3%(3/11)患者存在随访期间未完全缓解的下肢感觉障碍或异常,肌无力者占9.1%(1/11),术后发生一过性尿潴留1例。

    随访期间无永久性二便障碍发生。术后下肢痉挛状态不同程度复发3(27.3%),但均未回复到术前的严重程度。笔者认为改良选择性腰骶部脊神经后根部分切断术治疗遗传性痉挛型截瘫短期疗效优良,但能否长期缓解痉挛或遏制住该病痉挛进行性加重的发展趋势,尚有待于进一步临床观察评估。若患者已经出现明显的股内收肌腱挛缩或跟腱挛缩者,在SPR手术后半年,应实施矫形手术。

发布于2011年10月27日 09:07 | 评论数(2) 阅读数(2957) 我的文章

箱庭疗法治疗自闭症的作用和注意事项


一、以自然教学原理培养主动自立和自控能力

    当前自闭症治疗方法体系中,传统教法如离散教学法(强化法)等对于帮助自闭症儿童学习具体技能方面功不可没,而自然教法则以提升自闭症儿童的主体性和行为的自然性独树一帜。箱庭疗法与自闭症治疗的自然教法有众多的契合。箱庭疗法不像传统教法那样由治疗者/训练者设定训练框架,而是主张由自闭症儿童运用玩具模型在沙箱里进行自发的表现,训练结构松散,体现了游戏的寓教于乐的特点。在传统的训练中,由于训练强度通常较大,自闭症儿童对不感兴趣的训练项目可能表现出逆反、阻抗,影响治疗关系并直接导致训练低效。传统教法以训练者的直接干预为主,尽量防止孩子的精力分散,而箱庭与其他自然教法一样,训练者/治疗者的干预是间接的,在箱庭室里,孩子有选择活动的充分自由。传统教法中根据行为主义的学习原理,一般由训练者决定刺激项目,并且发送重复指令直至孩子学会规定的动作为止,而在箱庭治疗中,孩子想选择什么玩具模型是自己决定的,训练者根据孩子的选择重复物品名称,或重复指令,当孩子不理会这些指令时,训练者则灵活地变化不同的指令。在箱庭治疗过程中,治疗者与自闭症儿童的关系是一种临时的自然关系,双方进行的是一种自然合作玩耍活动,这些活动本身就是儿童自己想要的项目。箱庭疗法更强调将孩子在箱庭游戏中的行为本身作为该行为的奖励。由于箱庭疗法是一种心理的自发性表现,在箱庭游戏全过程中,自闭症儿童的自我管理能力得到了培养,其独立能力得到充分尊重。总之,箱庭疗法可以提升自闭症儿童行为的主体性、自然性,增强自闭症儿童学习的动力而减少抵触行为等。

二、激发想象力、创造力,拓展兴趣领域

自闭症儿童的兴趣异常狭窄,行为刻板执着。自闭症儿童一般没有所谓的丰富的内心想象世界,他们的问题之一恰恰是想象力的缺乏。玩是孩子的天性,玩玩具更是孩子的最爱,沙子则是孩子天然的玩具。只是自闭症儿童对玩具的兴趣和爱好不仅狭窄,而且异常。而自闭症儿童的父母则往往满足孩子的这种异常的兴趣、爱好,只购买孩子喜欢玩的玩具,任凭孩子执着于刻板的活动却没有思考如何在如此僵化的兴趣点上延伸想象力、创造力,拓展兴趣领域,这也强化了孩子的异常偏好。

    “兴趣是最好的教师”,许多训练机构支持自闭症儿童的父母培养孩子广泛的兴趣爱好,这确实对自闭症儿童发展有益。但必须顾及孩子的感受、喜好,不要造成他们厌学,这也正是传统教法面临的最大难题。而箱庭疗法则不同,由于箱庭疗法的玩具模型形式多样,既有自闭症儿童感兴趣如汽车、圆珠子等“圆形”或可转动的玩具,还有大量现实生活中常见的缩微模型,以生动形象刺激着自闭症儿童的知觉,这为训练提供了充足的素材,而且为激发自闭症儿童的兴趣、创造力提供了可能性。如,自闭症儿童喜欢玩汽车。我们就可以充分利用这个兴趣点,用不同颜色的汽车来教他们区分颜色,也可以用“汽车”帮忙区分常见的物品,还可以将自闭症儿童不感兴趣的某些玩具模型“装进”其感兴趣的“汽车”里,这不但能吸引他们的专注,他们也更愿意通过这样的方式去学习,在学习的过程中寻找到快乐,以温和而非强迫的形式拓展他们的兴趣领域。况且在这样的学习,不仅使他们的认知能力得到发展,又能提高他们的与人交流配合的能力。

    箱庭疗法有利于丰富自闭症儿童的想象力、创造力,丰富其内心世界。通过对自闭症儿童前后系列箱庭作品对比,能洞察其内心世界逐渐生动、丰富、流畅的发展过程。

三、箱庭疗法治疗自闭症的注意事项

    首先,重在过程。在自闭症治疗中运用箱庭游戏,最重要的不是其作品结果,而是整个游戏过程。应关注自闭症儿童在游戏过程中的游戏方式,与陪伴者互动,关注箱庭作品的产生过程。

    其次,顺其自然。不强迫自闭症儿童选择某一类玩具或完成某项任务,治疗者或家长的作用在于帮助自闭症儿童按照其意愿完成箱庭游戏,而非为其设计作品。

    再次,适当辅助。部分重度自闭症儿童刚开始可能不拿玩具,也不玩沙子,治疗者可给予适当的辅助,帮助其从玩具架上选择。

    最后,从容等待。自闭症的康复不是一朝一夕的事,其箱庭游戏的发展可能慢于普通人群,治疗者以及家长要学会等待,不因短期内看不到明显效果而匆匆放弃。

    箱庭疗法治疗自闭症儿童的实践已在进行,但相关研究并不系统,还需要更多的实证研究来探讨,更适合于自闭症儿童的箱庭疗法干预模式。

发布于2011年10月08日 14:27 | 评论数(2) 阅读数(1935) 我的文章

聋人视觉注意资源分配的改变


一、两种观点统合的基础

    视觉注意缺陷和视觉注意补偿两种分歧观点均得到相应实验的支持。这两种观点究竟谁是谁非,迄今说法不一。对涉及两种观点的实验进行了深入对比分析后,我们认为两种观点可用“聋人比普通人会将更多的视觉注意资源分配到边缘视野信息的加工上,而普通人比聋人则会将更多的视觉注意资源分配到中央视野信息的加工上”(即“视觉注意的改变”)这一看法来统合。具体阐述如下:以往涉及视觉注意缺陷观点的实验主要考察的是被试对中央视野的信息加工,其结果显示聋人比普通人完成中央视野的任务会表现出更多的注意力不集中的特征,这一结果可解释为聋人比普通人对中央视野的信息加工所分配的视觉注意资源要少;以往涉及视觉注意补偿观点的实验主要考察的是被试对边缘视野的信息加工,其结果显示聋人比普通人对边缘信息加工会表现出更好的成绩,或是聋人比普通人更易受边缘干扰子对当前任务的影响,这一结果可解释为聋人比普通人对边缘视野信息加工所分配的视觉注意资源要多。因此,从聋人与普通人的视觉注意资源分配不同(或者说聋人的视觉注意资源分配发生了改变)的角度来看,视觉注意缺陷和视觉注意补偿这两种观点是统合的。对这两种观点整合后,可得出聋人的视觉注意资源分配发生了改变,即从中央视野转移到边缘视野这一结论。

    聋人将更多的视觉注意资源分配到边缘视野的信息加工上这一“视觉注意资源分配的改变”具有适应环境功能,这种改变有利于获取边缘视野中有关听觉线索的信息(如来自窗外的汽笛声和开门的吱吱声)。更重要的是,“视觉注意资源分配的改变”的现象只发生在聋人(无论是否掌握手语)身上,而普通人并掌握了手语者却无此现象。这表明,利用一些视觉信号语言(手语)并不能导致视觉注意资源分配的改变。可见,早期聋症是导致“视觉注意资源分配改变”的决定性因素。

二、聋人视觉注意资源分配的大脑皮层重组

    结合目前文献来看,我们认为关于聋人视觉注意资源分配的改变存在3种大脑皮层交叉重组的可能途径。一是聋人的多重联合皮层(大脑对来自不同感官的信息进行组合)对剩余的输入感官(视觉和触觉)表现出更强的敏感性。支持这一观点的证据是聋人后顶叶皮层(该皮层的功能就是整合来自不同感官的信息)的改变。二是聋人缺乏听觉信息的输入而导致其听觉皮层(本质上可能是多重功能的)进行重组,以利于加工视觉信息。这一观点得到相关研究的支持,即聋人上颞叶沟的听觉皮层比普通人获得更多的重组和改变,其功能可能是有利于视觉、触觉和符号等信息的输入。三是聋人的早期视觉区域的外周区域的表征得到拓展,尽管有这种可能,但目前尚缺乏有力的研究证据。

三、32对聋校学习环境的启示

    许多聋校老师和家长抱怨聋生不易集中注意力,易受干扰的影响。然而,这一现象本质上是聋人视觉注意资源分配的改变。涉及视觉注意资源分配的问题,须提及学习环境的需求和视觉注意力之间的关系。例如,在封闭式的学习环境(课室)中,要求聋生将注意力集中到老师或翻译者身上,然而,如果在边缘视野中出现干扰时,聋生可能会表现出不集中注意力的现象,也就是说他们的视觉注意资源将会分配到边缘视野的事件中。可见,为聋生创建良好的学习环境(消除视觉干扰)必须适应聋生视觉注意的特征。有聋校工作者认为,将聋生安排在教室的前排,使其不能看到窗户或门的位置,这样有利排除窗户或门外面的干扰子。我们认为这种做法欠妥。其理由如下,聋人的视觉注意资源分配的改变具有适应环境的功能,聋生会尽力捕获本应由听觉感官提供的环境信息,当事物呈现在边缘视野且其呈现的时间和位置不确定时(如偶尔从窗外经过的人群),聋人会非常敏感地去捕获这些信息。若将聋生安排到前排位置将会违反视觉注意改变的适应功能,结果导致聋生更加不安,因而会受到更多的干扰。

    依据“当边缘视野的干扰信息呈现的时间和位置确定时,聋人与普通人对这些事件和信息(干扰)的敏感性并无显著性差异’’这一研究结果,我们认为较理想学习环境的布置应是小教室、座位呈半圆形。在整个学习环境中,每个座位的位置具有高度一致性,使聋生对于周围的环境事物的变化具有可预测性,这样聋生可成功地忽略外周呈现在固定时间和位置上的干扰信息,从而将干扰信息的干扰效应降低到最低点。概括而言,本文认为最好为聋生提供可预测的视觉环境,使聋生的视觉注意资源分配到指导教师或者其它的学习资源上。当然,未来有关聋校学习环境的研究还应包括聋生、聋生父母和教师三方的积极参与,共同设计符合聋生视觉注意特征的良好学习环境。

发布于2011年10月08日 13:51 | 评论数(2) 阅读数(1630) 我的文章

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